| Ihr Name, Anschrift und Telefon? |
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| Schadentag: |
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| Schadenschilderung: |
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Bei Sachschäden:
Was wurde beschädigt?
Umfang des Schadens? |
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| Wie hoch schätzen Sie den Schaden? |
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Bei Personenschäden:
Name und Anschrift der verletzten Personen?
Art der Verletzungen? |
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| Was wurde bereits veranlasst? |
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| Sind weitere Personen am Schaden beteiligt oder geschädigt? |
Ja
Nein |
Wer war am Schaden beteiligt?
Name, Anschrift, nähere Beschreibung: |
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| Sind Zeugen vorhanden? |
Ja
Nein |
| Name und Anschrift der Zeugen? |
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| Ist eine polizeiliche Aufnahme erfolgt? |
Ja
Nein |
| Falls bekannt, bitte Dienststelle, Namen des Polizeibeamten und ggfs. Aktenzeichen angeben. |
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Bei Kfz-Schäden:
Name, Geburtsdatum, Anschrift und Führerscheindaten des Fahrers. |
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| Stand der Fahrer oder Schadenverursacher unter Alkohol- oder Drogeneinfluß? |
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| Sonstige Hinweise, Fragen? |
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| Wünschen Sie unseren Rückruf? | Ja
Nein |
| Falls ja, bitte Telefonnummer angeben. | |
| Wichtig: Ihre E-Mail! | |
| Geben Sie bitte bei Kfz-Schäden Ihr Kennzeichen an, bei anderen Schäden, falls zur Hand, Versicherungsgesellschaft und Versicherungsscheinnummer. |
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| An wen und auf welches Konto soll eine Entschädigungsleistung gezahlt werden? |
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| Sind Sie vorsteuerabzugsberechtigt? | Ja
Nein |
| Dieses Onlineformular ersetzt nicht die gesetzlich vorgeschriebene Beratung und Dokumentierung.
Vor etwaigem Vertragsabschluss werden wir mit Ihnen in Kontakt treten. Weiterhin bitten wir, unsere
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und unser Impressum
mit den gesetzlichen Pflichtmitteilungen zu beachten. |
| Bitte bestätigen Sie die Kenntnisnahme, indem Sie »Ja« in nebenstehendes Feld schreiben: |
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| Falls wir keine schriftliche Maklervollmacht von Ihnen haben, drucken Sie bitte die Schadenmeldung, welche Sie per E-Mail erhalten, aus und faxen Sie uns diese unterzeichnet zu. |
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die Tätigkeit als Versicherungsmakler
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