Ihr Name, Anschrift und Telefon? |
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Schadentag: |
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Schadenschilderung: |
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Bei Sachschäden: Was wurde beschädigt? Umfang des Schadens? |
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Wie hoch schätzen Sie den Schaden? |
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Bei Personenschäden: Name und Anschrift der verletzten Personen? Art der Verletzungen? |
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Was wurde bereits veranlasst? |
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Sind weitere Personen am Schaden beteiligt oder geschädigt? |
Ja Nein |
Wer war am Schaden beteiligt? Name, Anschrift, nähere Beschreibung: |
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Sind Zeugen vorhanden? |
Ja Nein |
Name und Anschrift der Zeugen? |
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Ist eine polizeiliche Aufnahme erfolgt? |
Ja Nein |
Falls bekannt, bitte Dienststelle, Namen des Polizeibeamten und ggfs. Aktenzeichen angeben. |
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Bei Kfz-Schäden: Name, Geburtsdatum, Anschrift und Führerscheindaten des Fahrers. |
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Stand der Fahrer oder Schadenverursacher unter Alkohol- oder Drogeneinfluß? |
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Sonstige Hinweise, Fragen? |
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Wünschen Sie unseren Rückruf? | Ja Nein |
Falls ja, bitte Telefonnummer angeben. | |
Wichtig: Ihre E-Mail! | |
Geben Sie bitte bei Kfz-Schäden Ihr Kennzeichen an, bei anderen Schäden, falls zur Hand, Versicherungsgesellschaft und Versicherungsscheinnummer. |
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An wen und auf welches Konto soll eine Entschädigungsleistung gezahlt werden? |
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Sind Sie vorsteuerabzugsberechtigt? | Ja Nein |
Dieses Onlineformular ersetzt nicht die gesetzlich vorgeschriebene Beratung und Dokumentierung.
Vor etwaigem Vertragsabschluss werden wir mit Ihnen in Kontakt treten. Weiterhin bitten wir, unsere
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mit den gesetzlichen Pflichtmitteilungen zu beachten. |
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Falls wir keine schriftliche Maklervollmacht von Ihnen haben, drucken Sie bitte die Schadenmeldung, welche Sie per E-Mail erhalten, aus und faxen Sie uns diese unterzeichnet zu. |